Català Castellano

Demanar Hora

Des d'aquest formulari pot fer-nos arribar la seva petició d'hora, omplint com a mínim els camps marcats amb * que són els imprescindibles per poder atendre'l de la millor manera possible.

Un cop enviat ens posarem en contacte amb vostè via telefònica per confirmar-li la visita segons les seves preferències horàries, i de no ser possible, per oferir-li l'alternativa que millor s'ajusti a les seves necessitats.

Per a qualsevol dubte pot posar-se en contacte amb nosaltres a través del formulari de contacte. O per telèfon 93 589 80 89.

*Què desitja?
Nova cita Canvi cita donada Confirmació cita

*1er. Cognom

*2on. Cognomn

*Nom

*Data de naixement

*DNI/Passaport del Pare o la Mare

Adreça

Codi Postal

Població

Telèfon Fix

*Telèfon Mòbil

*E-Mail

S'ha visitat anteriorment en el nostre centre?
Sí No

Pertany a alguna mútua o asseguradora?

*Especialitat que desitja cita

Amb algun especialista en concret, indiqueu-nos quin

Preferències sobre horari de visita

Preferències sobre horari de contacte

Altres comentaris

En compliment del que disposa el Reglament (UE) 2016/679 i la Llei Orgànica 3/2018, se li informa que les dades facilitades seran tractades per CENTRE SANITARI CAN MORA S.L.
Les vostres dades seran tractades amb la finalitat del tractament, que és poder gestionar i fer arribar a CENTRE SANITARI CAN MORA S.L. petició d'hora. Un cop captades les dades CENTRE SANITARI CAN MORA S.L. es posarà en contacte amb vostè per confirmar la visita segons les preferències horàries.
Se us informa que podeu exercir els vostres drets d'accés, rectificació, supressió, limitació, portabilitat i oposició, així com retirar el vostre consentiment per al tractament de les vostres dades en tot moment a través de l'adreça de correu electrònic: dpd@centrecanmora.com
Per a més informació consulteu la política de privacitat

He llegit i accepto la Política de privacitat